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AUTORIZACIÓN PARA ENTREVISTAR, FOTOGRAFIAR, GRABAR AUDIO/VIDEO 1. Autorizo a Providence Health & Services y a sus entidades afiliadas (colectivamente, "Providence"), incluidos aquellos médicos y proveedores que me prestan servicios profesionales como miembros de su personal médico (cada uno de ellos, un "Proveedor"), a entrevistarme, fotografiarme, grabarme en audio/video y a utilizar la(s) entrevista(s), fotografía(s) o grabación(es) de audio/video (colectivamente, "contenido"), como se describe a continuación en relación con: Nombre del paciente o persona: escriba en letra de imprenta Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Dirección de correo electrónico: 2. Escriba sus iniciales en todas las opciones que correspondan Pantalla/Tablón de anuncios Internet (incluido en cualquier sitio web alojado o controlado por Providence o el Proveedor) Redes sociales Revista Presentación de educación médica Diario Material de eventos Periódico Radio Transmisión/presentación en directo Folleto Televisión/Video Uso interno de Providence Otro uso específico: Indique el uso específico: 3. __Autorizo/__No autorizo que los miembros de mi equipo de atención sean entrevistados o que, de otro modo, comenten los detalles de mi atención. 4. Entiendo que el contenido utilizado o divulgado puede utilizarse o divulgarse para los fines a los que he dado mi consentimiento anteriormente y puede incluir, entre otros, mi nombre o testimonio personal; mi imagen, semejanza o voz; e información personal o de salud. 5. Entiendo que el contenido utilizado o divulgado de conformidad con esta autorización no está cubierto por las regulaciones federales de privacidad y que cualquier información médica contenida en dicho contenido, si se divulga de conformidad con esta autorización, puede volver a divulgarse y ya no está protegida por la ley federal. 6. Entiendo que no necesito firmar esta autorización. La negativa a firmar la autorización no afectará negativamente a mi capacidad para recibir servicios de atención médica ni al pago ni a la elegibilidad para beneficios. 7. Entiendo que tengo derecho a solicitar que se detenga la filmación/entrevista/grabación en cualquier momento. 8. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este formulario y que Providence me proporcionará a mí (o a mi representante personal) una copia de esta autorización firmada. 9. Esta autorización vence el: ____________________________________________, o un (1) año a partir de la fecha en que se firma, lo que ocurra primero. 10. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, hasta que el contenido se publique o esté relacionado con una publicación futura, mediante una solicitud por escrito a Providence. Después de la publicación, por lo general no es factible que Providence elimine o termine el uso del contenido. Entiendo que puedo solicitar por escrito que Providence elimine o termine el uso del contenido publicado conforme a esta autorización y que Providence, si es factible, tomará las medidas razonables para eliminar o terminar el uso de dicho contenido. Entiendo que, cuando sea factible, Providence necesitará un período razonable para lograr dicha eliminación o finalización del uso y que no será inmediato. Para solicitar la revocación de esta autorización o la eliminación o terminación del uso del contenido, envíe una declaración por escrito (que incluya su nombre completo, dirección, número de teléfono y fecha de autorización) indicando su solicitud dirigida a: A la atención de: Providence Communication Operations, 1801 Lind Ave. SW, Renton, WA 98057 o, envíe un correo electrónico a Communications@providence.org. Puede llamar al 1-888-294-8455 si tiene alguna pregunta. Persona o representante personal Nombre (en letra de imprenta): Firma: Descripción de la autoridad del representante personal: Fecha: ETIQUETA DEL PACIENTE Formulario 1846 rev. 09-2024 Solo para uso oficial de Providence. El paciente o el representante personal del paciente dispondrán de una copia del formulario. Nombre y cargo del empleado de Providence encargado de la gestión: Descripción de la entrevista, fotografía y/o video: fondos para un programa de subvenciones ✔ ✔ ✔ ✔ X